Tratamiento de las fracturas nasales

La mayor probabilidad de éxito en las TRES PRIMERAS HORAS TRAS EL TRAUMATISMO (Colton y cols.). 

 

Aún siendo posible, la mayoría de los autores coinciden en el beneficio de diferir la cirugía lo necesario hasta que haya desparecido el edema.  El tiempo límite para poder reducir una fractura de forma no diferida es como media de 10 DÍAS. Pasado este tiempo límite habría que recurrir a una cirugía reglada diferida.

        La mayoría de las fracturas nasales pueden ser reducidas con anestesia local, asocien o no lesiones en el septum nasal.

        Las indicaciones para REDUCCIÓN CERRADA:

1.        Fractura uni o bilateral de huesos propios

2.        Fractura nasoseptal con desviación nasal menor del 50% de la anchura de la pirámide.

        REDUCCIÓN ABIERTA en las siguientes situaciones:

1.        Fractura – luxación amplia de los hueso propios y el septum

2.        Desviación nasal mayor del 50% de la anchura de la pirámide

3.        Fractura – luxación del septum caudal

4.        Fracturas septales abiertas

5.        Persistencia de la deformidad pese a un intento de reducción cerrada

Diagnóstico de las fracturas nasales

A)     HISTORIA CLÍNICA:

Cualquier traumatismo severo sobre la pirámide nasal debe hacer sospechar una fractura. Es fundamental recoger en la historia clínica datos referentes a la intensidad del traumatismo, dirección del mismo y naturaleza del objeto traumatizante.

La combinación de trauma nasal y epistaxis supone una probabilidad alta de fractura.

Percepción subjetiva de modificaciones en el aspecto y el comienzo de síntomas de insuficiencia respiratoria nasal, uni o bilateral.

 B)      EXPLORACIÓN FÍSICA: (la parte más importante)   NO MÁS ALLÁ DE 48 – 72 HORAS TRAS EL TRAUMA.

Una parte importante en la exploración física es la INSPECCIÓN NASAL tanto externa como interna (RINOSCOPIA).

Hematomas septales, ya que si éstos existen y no se realiza un drenaje precoz adecuado, puede desarrollarse una infección con necrosis del cartílago por despegamiento del pericondrio, y de forma secuandaria, una deformidad severa permanente.

       Los signos que deben hacer sospechar la existencia de fractura son: desgarros mucosos, equimosis o hematomas. A nivel externo sugieren  también  la presencia de fractura el edema palpebral, equimosis periorbitaria y hemorragia subconjuntival. En ocasiones puede apreciarse enfisema subcutáneo, la mayoría de las veces provocado por una maniobra de Valsalva por parte del paciente.

        La siguiente parte fundamental en la exploración es la PALPACIÓN EXTERNA, con el objeto de identificar hundimientos, movilidad del esqueleto óseo,  inestabilidad, crepitaciones y escalones óseos, todo ello altamente sugestivo de fractura.

C)      ESTUDIOS RADIOLÓGICOS:

      La radiología simple no objetivará ninguna alteración hasta en el 47% de pacientes con fractura (Bailey BJ y cols.).

      Los resultados de varios estudios clínicos no han demostrado beneficio de los estudios radiológicos para el diagnóstico y tratamiento de las fracturas nasales.

       Por todo ello, la mayoría de los especialistas no justifican el empleo de técnicas radiológicas en base a la elevado relación tiempo – coste / beneficio clínico (Sharp JF y cols.).

D)      EXPLORACIÓN GENERAL DEL MACIZO FACIAL:

Descartar lesiones habitualmente asociadas a las fracturas nasales, tales como fracturas dentarias, traumatismos oculares, lesiones del aparato lacrimal, fístulas de líquido cefalorraquídeo.

La presencia de fístula de líquido cefalorraquídeo debe hacer sospechar fractura de la base del cráneo. La sospecha clínica puede ser evidente hasta varios días después del traumatismo. Esta sospecha se fundamenta en la presencia de anosmia y rinorrea unilateral clara posicional. El diagnóstico de fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) se basa en estudios de laboratorio, de los que el más empleado es la detección de B2 – transferrina en el líquido que sale de la fosa nasal. Estos estudios se complementan con pruebas de imagen (TC – marcadores) para intentar localizar el lugar donde se ha producido la fractura en la base del cráneo.

Mecanismo Fracturas nasales

       Gran parte de las fracturas nasales y septales no son diagnosticadas en el momento del traumatimo, motivo frecuente de septoplastia y/o rinoplastia diferida.

La mayoría de las fracturas nasales pueden solucionarse de forma satisfactoria con anestesia local y sin necesidad de cirugía abierta, aunque para ello es necesario una buena anamnesis y exploración previa que permita descartar lesiones severas óseas y/o cartilaginosas.

 Mecanismos fisiopatológicos

Los factores más importantes a tener en cuenta son:

a)       Elasticidad tisular,  (EDAD del paciente.)

b)       Intensidad del traumatismo.

c)       Dirección de la fuerza golpeante.

d)       Naturaleza del objeto traumatizante. 

Podemos clasificar en lesiones de partes blandas (laceraciones, equimosis, hematomas externos o internos) y lesiones del esqueleto osteocartilaginoso (fracturas, luxaciones, fracturas – luxaciones).

En cuanto a la dirección de la fuerza traumatizante podemos considerar tres tipos:

1)       Fuerzas LATERALES: pueden provocar fracturas con hundimiento sólo del hueso nasal ipsilateral, y si son más intensas, también del lado contralateral. Si la intensidad es suficiente pueden asociar fracturas del septum nasal, lo cual puede producir una torsión de la pirámide y eventualmente una interposición de fragmentos óseos y/o cartilaginosos que hacen poco posible la reducción con técnicas cerradas.

2)       Traumatismos FRONTALES: el rango de severidad abarca desde fracturas leves (margen distal de los huesos propios) hasta fracturas severas (hundimiento completo del esqueleto externo) con categorías intermedias en base a la profundidad de hundimiento en el plano frontal

3)       Fuerzas aplicadas DESDE ABAJO HACIA ARRIBA: Estos traumatismos tienen más posibilidades de provocar fracturas septales y luxaciones, sobre todo luxaciones del cartílago cuadrangular. Es posible también la interposición de fragmentos y la disminución de la altura de la pirámide.

 A nivel práctico en la clínica, lo fundamental es decidir el mejor método de tratamiento para conseguir un buen resultado funcional y estético, y de ello depende fundamentalmente la elección de una técnica de reducción abierta versus cerrada, al mismo tiempo que el uso de anestesia local versus anestesia general.

OTOSCOPIA

• Inspección pabellón auricular: Morfología, simetría, lesiones

• Otoscopia

  • Traccionar Pabellón

    • Niños: Posteroinferior.

    • Adultos: Posterosuperior.

    • CAE: otorrea, hifas, inflamación, eritema

1.   Membrana timpánica

   1. • Integra / Perforada (donde)

      • Reflejo presente / Retraída / Abombamiento

2. Palpación

   • Localizar adenopatías

   • Dolor a palpación

     • Signo del Trago: dolor presión sobre trago o tracción de pabellón.

     • Palpación dolorosa de mastoides (descartar mastoiditis)

     • Dolor ATM

3. Diapasones (256 y 100 Hz)

   • Test de Rinne: compara vía aérea y ósea. Colocar diapasón alternativamente mastoides y a 2 cm de pabellón (FOTO)

     • POSITIVO: Mejor por vía aérea

     • NEGATIVO: Peor por vía aérea.

   • Test de Weber: compara la transmisión por vía ósea en ambos oídos, colocando diapasón en la frente del paciente.

     • NORMAL: Igual en ambos oídos

     • A LADO ENFERMO: hipoacusia de transmisión

     • AL LADO SANO: hipoacusia neurosensorial.

 

Flemón – Abceso amigdalino

   Habitualmete adultos y jovenes sanos con episodio anterior de amigdalitis aguda que no ha llegado a resolverse, amigdalitis mal  o no tratadas. Producido por Streptococo pyogenes o anaerobios.

    Clinicamente presenta dolor faringeo y otalgia homolateral, intensa odinofagia, voz de patata, intensa deshidratación y fiebre alta (38 – 40 ºC).

     Presenta trismus moderado con limitación de los movimientos cervicales. Es frecuente encontrar sialorrea y adenopatias múltiples dolorosas.

      En la exploración se aprecia gran tumefacción en la unión paladar blando-pilar anterior con desplazamiento de la úvula al lado sano. La amigdala dificilmente se ve. El paciente presenta gran leucocitosis con desviación a la izquierda.

       Ante la presencia de fluctuación es necesario realizar una punción o drenaje de la zona de probable abceso con un bisturí de nº 11 protegido y mosquito.

      Si la punción es negativa (flemón) el tratamento es antibiótico a altas dosis y control estricto para descartar el desarrollo de abceso.

      Si la punción es positiva se drena del todo el abceso con el mosquito se administra tratamiento a altas dosis y se controla estrictamente para asegurar su no recidiva.  

     El antibiótico que mejor funciona es la amoxicilina-clavulánico  que puede ser administrado tanto oral como intravenoso.  En caso de no mejoria en 24-48 horas debemos pensar en la presencia de un nuevo abceso o la necesidad de cambiar de antibiótico a una cefalosporina de 2º-3º generación o clindamicina.

TRAUMATISMO NASAL

 Lo primero a realizar es una evaluación completa del traumatismo.  Inspección y palpación para descubrir crepitaciones, desviaciones y hundimientos.

 El principal problema de la palpación lo encontramos en el gran edema que se organiza (en 2-3 horas) ,  no pudiendo realizar una adecuada exploración ni reducción. En estos casos es mejor diferirla.

 Es importante descartar mediante rinoscopia anterior un hematoma septal o lacerazión se la mucosa lateral, lo que nos sugiere una fractura complicada (Le Fort).

 La radiología de huesos propios NO ES DEFINITORIA, confunde más que muestra. La utilidad actual solo es medico-legal.

 En la fractura o desplazamiento simple de los huesos propios es preferible realizar una reducción cerrada.

 En las fracturas complejas con lesión de partes blandas, atenderemos primero las partes blandas y posteriormente se corregirá el defecto oseo.

 El momento de reducir la fractura es importante y lo elegiremos en función del edema.

a. Con edema Leve o Ausente se realizará precozmente

b. Edema importante esperar a su reabsorción no más de 10 dias para reducción simple, si pasa un periodo de tiempo mayor, a de valorarse la redución qururugica reglada.

Hola, mundo!

      Hoy 27 de Noviembre 2007 ha nacido este blog para facilitar el trabajo en la práctica de la otorrinolaringologia y patologia cervicofacial.     

      La ORL es una especialidad médica relacionada con la vía respiratoria superior y los órganos de comunicación del ser humano. Audición, habla, olfacción y gusto son sentidos fundamentales para el desarrollo normal de la vida del ser humano.

      Se estima que el 27% de los pacientes atendidos en atención primaria y un porcentaje mayor en pediatría padecen síntomas relacionados con el área ORL.

      Este manual pretende sintetizar los conocimientos básicos necesarios para diagnosticar y tratar de forma urgente patología ORL.